（一）患方当事人基本情况
患者姓名：性别：X年龄：
身份证号：电话：家庭住址：
委托代理人姓名：电话：与患者关系：
（二）申请调解的纠纷事实：
（三）申请调解的争议要点及理由：
（四）申请调解的赔偿金额：
特申请X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：
日期：
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