本人_______________（身份证号：________________________________）
委托事项：我本人同意委托_______________代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此委托！
委托人（签名）：_______________
被委托人（签名）：_______________
_____年_____月_____日
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